Қате қолданыңыз - Use error

Термин пайдалану қатесі жақында жиі қолданылатын терминдердің орнына енгізілді адамның қателігі және пайдаланушының қатесі. Қабылдаған жаңа термин халықаралық стандарттар ұйымдар медициналық құрылғылар (қараңыз # Денсаулық сақтау саласындағы қателіктерді қолданыңыз сілтемелер үшін төменде), мұны ұсынады жазатайым оқиғалар сол жерде болған адамдарға емес, жағдайларға байланысты болуы керек.

Терминологиялық өзгерістің қажеттілігі

«Пайдалану қателігі» термині алғаш рет 1995 жылы мамырда MD + DI қонақтың редакциясы, «Мәселе» қолданушы «емес,» пайдалану «, қате» арқылы Уильям Хайман.[1] Дәстүр бойынша, адамның қателіктері ерекше аспект ретінде қарастырылады адами факторлар. Тиісінше, оларды адамға жатқызады оператор, немесе пайдаланушы.Бұл тәсілді қолданған кезде біз жүйенің дизайны керемет деп есептейміз, және пайдалану қателерінің бірден-бір көзі - адам операторы. Мысалы, АҚШ қорғаныс министрлігі (DoD) HFACS [2] Дұрыс емес дизайн мен конфигурация параметрін ескермей, адам операторына жататын пайдалану қателерін жіктейді, бұл көбіне жоғалып кетеді дабыл, немесе орынсыз ескерту.

Терминді өзгерту қажеттілігі жалпыға байланысты болды дұрыс емес жұмыс туралы мүдделі тараптар (жауапты ұйымдар, органдар, журналистер) жазатайым оқиғалар кезінде.[3] Қатеге бейім дизайнды түзетуге қаражат салудың орнына, басшылық бұл қатені пайдаланушыларға жатқызды, сондықтан апат тергеушілері өзгерістің қажеттілігін атап өтті:

  • 1983 жылдың басында Эрик Холлнагель[4] Адам қателігі термині себепке емес, нәтижеге қатысты екенін көрсетті. Пайдаланушының әрекеті, нәтиже ауыр болған жағдайда ғана қате ретінде жіктеледі [5]
  • Оның «Фазаларды таң қалдырыңыз» кітабының «Сенім секірісі» әңгімесінде,[6] Стив Кейси авария деп болжады Indian Airlines авиакомпаниясының 605-рейсі 1990 жылы Бангалор маңында, егер тергеушілер болса, оны болдырмауға болар еді Air France рейсі 296 Мюлуз-Хабшейм әуежайының жанындағы 1988 жылғы апат ұшқыштарға емес (ерекше жағдайларға) мән-жайларды қарастырды (адамның қателігі).
  • Оның «Ұйымдастырушылық апаттардың тәуекелдерін басқару» кітабында (Апаттардың ұйымдастырушылық модельдері ) Джеймс Рисон апаттардың жағдайларын көбінесе операторлар емес, жауапты ұйым басқаруы мүмкін екенін түсіндіріп, көрсетті.
  • Оның «Адамның қателіктерін түсінуге арналған далалық нұсқаулық» кітабында,[7] Сидни Деккер операторларды «Ескі көрініске» сәйкес кінәлау операторлардың қорғаныс мінез-құлқына әкеледі, бұл сағаттардан және жазатайым оқиғалардан үйренуге күш салады деп сендірді.

Форс-мажорға қарсы қателіктерді қолданыңыз

Сәтсіздік әдетте пайдалану қатесі немесе форс-мажор жағдайлары ретінде қарастырылады:[8]

  • Пайдалану қатесі - бұл адам операторы қатысатын апат. Әдетте, мұндай келеңсіздіктер адам операторының сәтсіздігімен түсіндіріледі [9]
  • Форс-мажор - бұл оқиға алдындағы оқиғалар тізбегіне адам қатыспайтын апат.

Денсаулық сақтау саласындағы қателіктерді қолданыңыз

1998 жылы Кук, Вудс және Миллер тұжырымдамасын ұсынды артқы көзқарас Медицинадағы атақты жазатайым оқиғалармен, науқастардың қауіпсіздігі бойынша жұмыс тобымен мысал ретінде келтірілген.[10]Жұмыс тобы денсаулық сақтау саласындағы жазатайым оқиғаларды адамның оқшауланған сәтсіздіктеріне жатқызу үрдісіне назар аударды.Олар алдын-ала қол жеткізілмеген нәтиже туралы білімді осы нәтижеге алып келген процестер туралы кейінгі пікірлерге әсері туралы ерте зерттеулерге сілтеме жасайды. Олар түсіндіргендей, біз артқа қарай отырып, нақты практиктер кездесетін жағдайды жеңілдетуге бейімбіз. Олар байырғы білімге назар аудара отырып, біздің бай тарихты, адам қателіктерінің мән-жайларын түсінуге кедергі келтіреді.

Осы позицияға сәйкес, пайдалану қателігі термині бірнеше формальды түрде анықталған халықаралық стандарттар, сияқты IEC 62366, ISO 14155 және ISO 14971, сипаттау

медициналық мақсаттағы бұйымның өндірушінің көздеуінен немесе пайдаланушы күткеннен басқа реакцияға әкелетін әрекет немесе әрекетсіздік.

ISO стандарттары медициналық құрылғылар туралы және процедуралар адам факторларына жататын қателіктерге мысал келтіреді, оларға сырғулар кіреді, үзілістер және қателіктер. Іс жүзінде бұл дегеніміз, олар пайдаланушының есеп беруін білдіретін пайдаланушыға жатқызылған. Азық-түлік және дәрі-дәрмектерді басқару медициналық бұйымдардың глоссарийінде осы термин туралы келесі түсініктеме бар:[11]

«Медициналық құралды қауіпсіз және тиімді пайдалану дегеніміз - қолданушылар жарақатқа әкелетін қателіктер жібермейді және олар қажетті медициналық емге қол жеткізеді. Егер қауіпсіз және тиімді қолдануға қол жеткізілмесе, пайдалану қателігі пайда болды. Неліктен және пайдалану қателігі пайда болады адами факторлар алаңдаушылық ».

ISO және FDA осы түсініктемесімен «пайдалану қателігі» термині «қолданушы қателігі» синонимі болып табылады. «Пайдалану қателіктерін» «қолданушы қателіктерінен» ажырататын тағы бір тәсіл IEC 62366 қабылдайды. А қосымшасында түсініктеме бар жаңа мерзімді негіздей отырып:

«Осы стандартта пайдалану қателігі ұғымы қолданылады. Бұл термин» адам қателігі «деген жиі қолданылатын терминге сай таңдалды, өйткені медициналық мақсаттағы бұйымдарды қолданумен байланысты барлық қателіктер пайдаланушының бір бөлігінің қадағалауынан немесе абайсыздығынан туындамайды. Көбінесе, пайдалану қателіктері пайдаланушының интерфейсінің дұрыс жасалмауынан туындайды ».

Бұл түсініктеме Сидни Деккер «Ескі көрініске» балама ретінде ұсынған «Жаңа көзқарасқа» сәйкес келеді. Бұл интерпретация операторларды кінәлаудан гөрі, жағдайды түсінуге бағытталған тергеуді қолдайды.

2011 жылы денсаулық сақтау саласындағы АТ пайдалану туралы есеп жобасында АҚШ Ұлттық стандарттар және технологиялар институты (NIST) денсаулық сақтау саласындағы АТ-да «пайдалану қателігін» келесідей анықтайды: «Пайдалану қателігі - бұл пайдаланушыларды комиссия немесе жіберіп алудағы қателіктерге итермелейтін пайдаланушы интерфейсінің дизайнына қатысты арнайы қолданылатын термин. Пайдаланушылар қателесетіні рас, бірақ көптеген қателіктер пайдаланушының қателігінен емес, ақаулы дизайнның кесірінен, мысалы, хабардың нашар жазылғандығы, түстер кодтау конвенцияларын дұрыс пайдаланбау, ақпаратты жіберіп алу және т.б. ».[12]

Пайдаланушы қатесінің мысалы

Пайдаланушының қателігінен болған апаттың мысалы ретінде 1967 жылғы экологиялық апатты келтіруге болады Торрей каньоны супертанкер. Апат бірнеше ерекше оқиғалардың жиынтығынан болды, нәтижесінде супертанкер тікелей жартастарға бет алды. Сол кезде капитан бағытын өзгерте алмады, өйткені рульдік басқару тетігі абайсызда Басқару позициясына қойылды, ол рульді рульдегі дөңгелектен айырды.[13]

Пайдаланушының жүйелік ақаулықты басқара алмауының мысалдары

Екінші типтің мысалдары Үш миль аралындағы апат жоғарыда сипатталған NYC сөндіруі дауылдан және Үндістанның Бхопал қаласындағы химиялық зауыт апатынан кейін (Бхопал апаты ).

Пайдалану қателерін жіктеу

URM моделі [14] қолданушының жүйенің жетіспеушілігін басқара алмауы тұрғысынан пайдалану қателерін сипаттайды. URM құжатында пайдалану бойынша алты санаттағы қателер сипатталған:

  1. Тәуекелді нәтижелермен күтілетін ақаулар;
  2. Күтпеген нәтижелермен күтілетін ақаулар;
  3. Тәуекелді жағдайларды анықтауда пайдаланушының күтілетін қателіктері (осы зерттеу);
  4. Күтілетін ақаулармен жұмыс істеу кезінде пайдаланушының қателіктері;
  5. Функцияны таңдау кезінде күтілетін қателіктер;
  6. Күтпеген ақаулар, ерекше жағдайларда жұмыс істеуге байланысты.

Сыншылар

Эрик Холлнагель «ескі» көріністен «жаңа» көрініске көшу жеткіліксіз деп санайды. Адам «жоқ» көрінісіне дейін өтуі керек. Бұл дегеніміз, қате ұғымы, пайдаланушы қатесі немесе пайдалану қатесі сындарлы емес, жойқын болуы мүмкін. Керісінше, ол күнделікті әрекеттің өнімділігі өзгергіштігіне назар аударуды ұсынады, бұл өнімділіктің өзгергіштігі пайдалы әрі қажет деп санайды. Көп жағдайда нәтиже дұрыс жүреді, ал кейбір жағдайда дұрыс болмайды. Бірақ себебі бір.[15]Холлнагель бұл туралы өзінің жазбаларында кеңейтті тиімділік - мұқият есеп айырысу қағидаты[16] Серпімділік инженері,[17]және серпімді денсаулық сақтау желісі.[18]

Пайдаланылған әдебиеттер

  1. ^ http://www.mddionline.com/article/issue-use-not-user-error
  2. ^ [1] Қорғаныс департаменті Адам факторларын талдау және классификациялау жүйесі: Сәтсіздіктерді тергеу және деректерді талдау құралы
  3. ^ [2], Dekker: Адам қатесін қайта ойлап табу
  4. ^ [3], Эрик Холлнагельдің басты беті
  5. ^ [4], Холлнагел: Неліктен «адам қателігі» мағынасыз ұғым
  6. ^ [5], Стив Кейси: Stun туралы Phasers орнатыңыз
  7. ^ [6], Сидни Деккер: Адамның қателігін түсінуге арналған далалық нұсқаулық
  8. ^ [7], Вейлер және Харел: Пайдалану қателіктерін басқару: ITS ескерту жүйелерін зерттеу
  9. ^ [8], Dekker, 2007: Адам қателігін түсінуге арналған далалық нұсқаулық
  10. ^ [9], Кук Р.И., Вудс Д.Д., Миллер С [1998] Екі оқиға туралы әңгіме: науқастардың қауіпсіздігінің қарама-қайшы көзқарастары
  11. ^ [10], FDA, медициналық құрылғылар, сөздік
  12. ^ NISTIR 7804: Техникалық бағалау, электронды денсаулық сақтау жазбаларын пайдалануға жарамдылығын тексеру және тексеру, жоба, қыркүйек, 2011, б. 10. [11]
  13. ^ Стив Кейси, Сіздің қызметіңіз туралы естелік, Set Phasers on Stun, 1998 ж
  14. ^ [12], Zonnenshain & Harel: тапсырмаға бағытталған SE, INCOSE 2009 конференциясы, Сингапур
  15. ^ [13] Холлнагел: Апаттық жағдайлардың негізгі себептерден өнімділіктің өзгергіштігіне дейін түсіну
  16. ^ [14], ETTO қағидаты - тиімділік пен мұқият сауда
  17. ^ [15] Холлнагел, Париж, Вудс, Вроуэлл (редакторлар): Практикадағы тұрақтылық инженері
  18. ^ [16] серпімді денсаулық сақтау желісі

Сыртқы сілтемелер